FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

PROTÉGÉ A (une fois rempli)

LE SYSTÈME DES GRIEFS DES FORCES ARMÉES CANADIENNES

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

A: Forces armées canadiennes

Nom du(de la) plaignant(e)

Numéro de grief : 5080-1-__________________

J’autorise que soit divulgué aux différents organismes impliqués dans le système de griefs des Forces armées canadiennes, incluant l’Autorité des griefs des Forces armées canadiennes et le Comité externe d’examen des griefs militaires, tout renseignement personnel qui peut être pertinent à la résolution de mon grief, tel que les dossiers du personnel, les rapports, les documents, ainsi que les dossiers médicaux, hospitaliers ou notes relatives à tout traitement médical ou thérapeutique que j’aurais reçu. En outre, j’autorise toute personne chargée d’examiner mon grief à consulter lesdits renseignements.Les Forces armées canadiennes et le Comité externe d’examen des griefs militaires s’engagent à respecter le droit à la vie privée des personnes dont ils étudient les griefs. Toute information de nature personnelle sera traitée selon la Loi sur la protection des renseignements personnels et les règlements des Forces armées canadiennes.

Fait ______________________le jour______________________

à __________________________dans la province de / du_______________________

 

Signature du(de la) plaignant(e)

 

PROTÉGÉ A (une fois rempli)

Date de modification :